(podle Hughes, J., 2003, http://www.med.uvm.edu/behaviorandhealth/research/minnesota-tobacco-withdrawal-scale)
Prosíme, ohodnoťte, co jste pociťovali během posledních 24 hodin
0=vůbec ne; 1=nepatrně; 2=středně; 3=celkem dost; 4=velmi
| 1. Zlost, podrážděnost, nespokojenost | 0 1 2 3 4 |
| 2. Úzkost, nervozita | 0 1 2 3 4 |
| 3. Špatná nálada, smutek | 0 1 2 3 4 |
| 4. Touha kouřit | 0 1 2 3 4 |
| 5. Obtížné soustředění | 0 1 2 3 4 |
| 6. Zvýšená chuť k jídlu, hlad, zvyšování hmotnosti |
0 1 2 3 4 |
| 7. Nespavost, obtížné usínání, buzení v noci |
0 1 2 3 4 |
| 8. Neschopnost odpočívat | 0 1 2 3 4 |
| 9. Netrpělivost | 0 1 2 3 4 |
| 10. Zácpa | 0 1 2 3 4 |
| 11. Závratě | 0 1 2 3 4 |
| 12. Kašel | 0 1 2 3 4 |
| 13. Neobvyklé sny, noční můry | 0 1 2 3 4 |
| 14. Nevolnost | 0 1 2 3 4 |
| 15. Bolení v krku | 0 1 2 3 4 |